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SOAP形式の薬歴記載に関して

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 現在薬歴の記載方法として、SOAP形式を基本としている調剤薬局が多いのではないでしょうか。ある程度自由に記載できる薬歴ソフトを使用している場合も薬歴の記載方法の基準ではあると思いますのでその内容についてまとめます。

薬歴の記録を残す必要性

 薬局で薬歴、記録を残す必要性、薬歴は何のために書くのかと言うと、薬学的管理及び指導の証拠、また調剤報酬請求の根拠として、またスタッフ間の情報交換のツールとして使用することがあるためです。

 薬歴は患者本人からの求めである場合は、開示が求められている事項に関する部分を遅滞なく、コピーなどの書面で交付する必要があります。あまりこのようなケースはありませんが、これは患者さんに求められた場合の義務ですので、しっかり記録は取っておく必要があります。

 また薬歴は患者ごとの薬物療法の経過を集積し、その記録に基づきアレルギー、重複投与、相互作用、副作用などをチェックして適切な服薬指導を行い、問題点を把握しその解決に向けて患者とともに共同作業を行う、薬剤師の業務にとって欠かせない重要なツールです。

薬歴の役割を果たすには

 薬歴の役割を果たすには、薬歴を書く薬剤師がどの方法よりどう考えて、今後どのようにしようとするのか、またどうしたいのかという高度のプロセスが記載されている必要があります。

 そのプロセスの記載方法としてSOAP形式は最適だと言えます。経過記録をSOAP形式での記載に統一することで誰が見てもわかりやすい内容にまとめる事ができます。

SOAPの記載内容について

 以下にSOAP形式の記載内容についてまとめます。

S:患者の主観的情報

 Sは患者の主観的な情報(Subjective Data)です。患者もしくはその家族の訴え、自覚症状や言った事。服用状況・残薬状況。服用中の体調の変化。患者の言った検査数値、患者の言った薬の情報等がこれにあたります。

 検査数値も患者本人から口頭で確認した場合にはSに該当します。

O:患者の客観的情報

 Oは患者の客観的情報(Objective Data)です。患者を観察した結果、検査伝票などで確認した検査値、オンライン資格確認で確認した薬剤情報、徳的検診情報、診療情報。

 処方内容、追加削除、増量減量の情報。

 医薬品情報、お薬手帳、薬剤情報提供文書による薬に関することなどです。

A:情報の分析、評価

 AはAssessment、情報の分析・評価にあたります。S、Oの情報から薬剤師がどう思ったか、どう考えた等。

 ~なので、~の様子、~のよう

P:服薬説明

 PはPlan、服薬説明です。薬剤師が何を説明、指導したかを記載します。

 またPの中にはCP(ケアプラン)も含まれ、次回チェック事項、次回聞きたい事、次回説明事項などと、次回投薬する薬剤師に何をしてもらいたいか、次の引継ぎ事項などを記載します。

具体例を含めたSOAP記載内容

 SOAPの記載内容の分類は上記で分かりました、次に具体的にはどのような内容になるのかまとめます。

S:主観的情報

 Sは患者さんが話したことを、患者さんが表現した言葉のまま記録しておく項目になります。患者さんの言った事を事実に基づいて記載し、できるだけニュアンスも含めて言ったままを記載するのがポイントです。

 S情報の例としては患者が訴える吐き気、めまい、痛み、だるい、熱っぽい、眠れない、尿の出が悪いなどの兆候や服薬状況などのコンプライアンスに関するものがあります。これらは患者さんの経験に基づくものであり、医療関係者が容易に観察したり数値化できるものではありません。

 皮膚症状、腫れや傷などの情報もS情報と考えられますが、薬剤師が容易に観察できる事であればO情報となります。

 具体例として

 患者の自覚症状:胃がむかむかする、薬を服用して症状が改善した等

 患者の訴え(気持ち):この薬を服用して大丈夫か、この薬で眠れている等

 患者が言った数値:体重、血圧数値等

 その他患者から:整形外科にて貼付剤処方あり、ビタミンサプリ服用中等

O:客観的情報

 Oは薬剤師から見た患者さんの客観的情報です。客観的情報のポイントは情報が普遍的である事、つまり誰が情報収集しても同一事柄の情報であるという事です。処方内容の変更点、見せてもらった検査結果、患者さんの様子などをここに記録します。

 客観的所見は他人にも見ることができ、現実的でその量を数値化することができます。薬歴や処方箋に関する情報、お薬手帳や薬剤情報提供文書などから得た情報はO情報となります。臨床検査値、診断結果などの情報はカルテを見たり検査結果通知書を見た場合はO情報、患者さんが話す検査値はS情報となります。

A:評価・検討

 AはSとOの情報を分析、評価するところです。患者さんが言った事や収集した情報を薬学的知識に則って薬剤師としてどう評価したかを記載します。分析、評価という言葉に加えて薬剤師の抱いた感想ととらえることもできます。

 AはOと区別をつけて記載します。Oは自分以外の人も広く観察される事、Aは自分はそう思うという事です。

P:服薬説明

 Pは薬剤師が患者さんに伝えたことを書く雲句です。自分が話したことを思い出し要点を簡潔にまとめます。同じ説明を何度も繰り返さないためにも、説明したことはきちんと書き残すようにすると効率よくケアが進められます。伝えた内容に対して患者さんがどういう反応だったかも記載すると良いです。

 例として、患者理解、患者納得、次回もう一度説明必要、まだ不安そう、等です。

 またPの中にはCP、Care Planの記載も行います。次回チェック事項などの継続事項を記載することで、次回患者さんに確認することが明確になり、次回S情報として記載することで流れのある薬歴を作成することができます。また今回指導できなかった次回やってもらいたいことなども記載しておくと良いです。

まとめ

 薬歴を記載していく事は、点数の算定根拠にもなっているためその要件を満たすように行っていく事が大切です。可能な限りは当日薬を処方した患者さんの薬歴は当日中に残しておくという事が薬剤師の仕事の一部でもあります。人手不足で在宅への取り組みや医師への情報提供、薬の管理など薬局内でやる事はたくさんあります。雑に行うという事ではなく、薬歴を簡潔にまとめ効率よく記載できるようになる事で、時間的な猶予を作っていく事が大切だと思います。

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