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高尿酸血症および治療薬について

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 痛風の基礎疾患として知られる高尿酸血症ですが、痛風は高度経済成長期に患者数が増加した疾患です。高尿酸血症とその治療薬についてまとめます。

高尿酸血症・痛風とは

 年齢や性別を問わず、血漿中の尿酸溶解濃度である7.0mg/dL を正常上限とし、これを超えるものが高尿酸血症と定義されます。痛風とは高尿酸血症が持続した結果として関節内に析出した尿酸塩が起こす結晶誘発性関節炎です。

痛風の成因

 痛風の原因は体に尿酸が蓄積する事であり、遺伝的形質と環境の影響で高尿酸血症を示す一部の人に痛風が起こります。尿酸の大部分は体内で合成され、多くは腎から、一部は便や汗として排泄されます。尿酸血中濃度は合成と排泄のバランスによるため、高尿酸血症の成因は体内での尿酸産生の過剰か排泄の低下、あるいは両方です。

 高尿酸血症となる要因としては、栄養過多とアルコール、肥満とインスリン抵抗性、遺伝的成因が考えられます。

痛風の症状

 痛風の症状としては関節炎が最も多く、痛風の関節炎は痛風発作と呼ばれ足の親指付け根を主として下肢の関節に多くみられます。疼痛や腫脹、発赤が強く歩行困難になります。7~10日で軽快し、次の発作までは全く無症状です。尿酸値を改善せずに放置すると次第に痛風関節炎が頻発し慢性関節炎に移行します。これを防ぐためにも薬剤による尿酸値のコントロールが必要になります。

高尿酸血症治療薬まとめ

尿酸排泄促進薬

ベネシッド(プロベネシド):尿細管における尿酸の再吸収を抑制して尿中排泄を促進

パラミヂン(ブコローム):尿酸排泄促進作用を持つNSAID

ユリノーム(ベンズブロマロン):尿細管での尿細管の再吸収を特異的に抑制

 上記3種類の中で高尿酸血症治療薬として継続処方の使用頻度が高いのはユリノームだと思います。ただユリノームは肝機能に影響することが考えられるため、投与開始後は肝機能検査数値について注意する必要があります。

 尿酸排泄促進薬で最も新しい薬剤がユリス(ドチヌラド)です。ユリスは近位尿細管細胞管腔側で尿酸を再吸収するトランスポーターURAT1を選択的に阻害することで尿酸の排泄を促進します。1日1回服用するタイプの薬剤なので使いかっても良く、他の尿酸生成抑制薬とも併用で処方されている印象があります。

尿酸生成抑制薬

 キサンチンオキシダーゼを阻害し、尿酸生成を抑制する薬剤としては3種、ザイロリック(アロプリノール)、フェブリク(フェブキソスタット)、トピロリック・ウリアデック(トピロキスタット)があります。トピロリックは富士薬品、ウリアデックは三和化学が発売しているお薬の商品名になりますが、成分としてはいずれも同じものになるため1種としました。

 現在処方されるシェアの中ではフェブリクが最も多くを占めていると思います。フェブリクは1日1回服用の薬剤であり、他2種よりも服用コンプライアンスの維持に適していると言えます。またザイロリックは腎機能により用量を調整する必要がありますが、フェブリクはそれがないのも特徴になります。

 トピロリック・ウリアデックについては1日2回タイプの服用薬剤です。現在の主流はやはり1日1回の服用で済むフェブリクだと思います。先発医薬品の商品名がフェブリク錠ですが、ジェネリックのフェブキソスタット錠も、ジェネリックで有名なサワイをはじめ各社発売されているため、患者さん側から見ても価格が安くなりより使い勝手が良くなったと思います。

URAT1阻害による尿酸排泄効果があるARB

 ARBという高血圧治療薬の薬剤で、ニューロタン(ロサルタンカリウム)に関しては2009年の学会発表にて尿酸値を下げる作用機序として、URAT1阻害による尿酸排泄効果がある事が示されました。またアバプロ(イルベサルタン)に関しても同様の作用機序で尿酸値を下げる事が示唆されています。いずれも適応は高血圧症になり、高尿酸血症のみの治療目的で処方されることはないです。高血圧治療で細かくARBを使い分けているDrでは、尿酸値が高い方の高血圧治療に関してニューロタン(ロサルタンカリウム)、アバプロ(イルベサルタン)のどちらかを選択する場合があると思いますので、ARBの処方変更理由が尿酸値である可能性も考慮して投薬にあたらなければならないと思います。

 新しく発売されたユリス錠とニューロタン(ロサルタンカリウム)、アバプロ(イルベサルタン)を併用した場合の尿酸値低下作用について、作用機序を考慮すると尿酸値を改善する効果に大きな違いは出ないのではないかと考えられます。

尿アルカリ化薬

 あまりメインで使われることはありませんが、ウラリットーU配合散もしくはウラリット錠という薬剤があり、痛風並びに高尿酸血症における酸性尿の改善という適応で処方されるケースがあります。中身はクエン酸カリウムとクエン酸ナトリウム水和物の配合薬なので安全性は高い薬剤であると言えると思います。尿を酸性からアルカリ性に傾けることで尿酸結石ができるのを防ぎます。通常は他の高尿酸血症治療薬と併用することが多く、自分が勤務している薬局で受けている患者様でもこれ単独で処方されているケースはないです。

 クエン酸が入ったサプリメントなども販売されており、尿アルカリ化について効果がないわけではないと思いますが、高尿酸血症の治療となるとやはり医療機関での尿酸値の定期的な確認と投薬が必要だと思います。

まとめ

 高尿酸血症の成因は体内での尿酸産生の過剰か排泄の低下、あるいは両方であると記載しました。実際の治療で医師は定期的に血液検査をして尿酸値の経過を見ながら、患者さんに合った薬剤・用量を検討していると思います。

 今までは第一選択薬としてフェブリク錠が単独で処方されているケースが非常に多かったですが、ここ最近ではユリス錠が単独で処方されたり、もしくはフェブリク錠に追加してユリス錠が処方されるケースをよく見ます。この2種が1日1回服用タイプの薬剤で、医師も患者さんも使い勝手良いからだろうと思います。そして高尿酸血症では尿酸排泄低下型の方が多いと言われているため、今後ユリス錠が覇権をとる可能性も十分ありますし、ユリス錠の動向次第では他のメーカーが同じ作用機序の薬剤を新しく販売してくる可能性もあると考えています。

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